с гражданином Российской Федерации, планируемым (желающим) проходить службу в научной роте Вооруженных Сил Российской Федерации
| № п/п | Наименование (содержание) анкетных данных | Анкетные данные гражданина (заполняются рукописно представителем Главного командования Военно-Морского Флота) |
| Фамилия, имя, отчество | ||
| Дата и место рождения | ||
| Гражданство | ||
| Наименование отдела военного комиссариата, в котором гражданин состоит на учёте | ||
| Наименование учебного заведения | ||
| Наименование специальности высшего профессионального образования | ||
| Наличие и наименование документа государственного образца о высшем образовании, либо справка вуза об окончании 3 (4) курса | ||
| Желание проходить военную службу по призыву в научных ротах (да или нет) | ||
| Склонность к научной деятельности, наличие определенного научного задела (участие в конкурсах, олимпиадах, издательской деятельности, научно-практические конференции, наличие патентов и/или изобретений и др.) | ||
| Наличие грантов, именных премий, именных стипендий и др. | ||
| Оформлено соискательство, сданные экзамены кандидатского минимума | ||
| Наличие ученой степени, ученого звания | ||
| Планируемые гражданином направления исследования (научной деятельности) [1] | ||
| Отношение гражданина к оформлению допуска к сведениям, содержащим государственную тайну (согласен или не согласен, форма допуска 1, 2 или 3) |
Представитель Главного командования Военно-Морского Флота
| Воинское звание, должность в ВУНЦ ВМФ «Военно-морская академия» | (подпись, дата) | (фамилия, имя, отчество) |
| № удостоверения на право проведения мероприятий по изучению, военно-профессиональному ориентированию и отбору кандидатов для прохождения военной службы в 1 научной роте |
Правильность настоящих анкетных данных подтверждаю
Гражданин Российской Федерации
| (подпись, дата) | (фамилия, имя, отчество) |
