Хирургического больного

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ПО СОСТАВЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

ПЕРМЬ — 1970

ПРЕДИСЛОВИЕ

Написать хорошую историю болезни нелегко. И не только первую, но и последующие, т. е. не только студенту, но и врачу.

Умение написать содержательную историю болезни зависит от знаний и опыта, но на первое место мы поставили бы добросовестное отношение.

Историю болезни определяют как документ, имеющий лечебное, научное и юридическое значение (Н. И. Краковский, И. С. Линден-баум). Для практического врача — прежде всего лечебное. Но никто не может предвидеть, которая из историй болезни приобретет значение юридическое. Поэтому студент должен знать, что заполнение всех граф истории болезни является обязательным и должно быть достоверным.

История болезни — это единственное средство, обеспечивающее преемственность и последовательность лечения больного, и главный источник для научных обобщений. Вот почему этот документ должен быть написан аккуратно, грамотно и последовательно.

С решением вопроса о том, что в курс обучения студентов VI семестра полезно включить и написание истории болезни, возник вопрос, какой она должна быть. Недостаточно сказать, что история болезни должна быть краткой. Означает ли это, что надо написать только некоторые разделы, или это означает, что надо написать «обо всем понемногу»?

Может быть, правильнее назвать первую историю болезни описательной: в ней студент должен прежде всего попытаться зарегистрировать полученные факты. Но трудно оторвать и вторую задачу — осмысливание этих фактов. Однако осмыслить их полностью на этом этапе обучения студент еще не может. Поэтому мы намерены дать не просто схему истории болезни, но и подсказать форму описания и подчеркнуть значение некоторых фактов.

Наибольшие трудности, по нашим наблюдениям, вызывают два раздела: анамнез и локальный статус. Другие разделы являются

общими для всех клинических дисциплин, и, возможно, поэтому описание дается легче. Никакого значения студенты не придают прогнозу. Эпикриз им кажется повторением истории болезни и поэтому излишним. Дополнительные данные (лабораторные, рентгенологические) студенты часто наспех переписывают в историю болезни перед ее сдачей, не используя их для обоснования диагноза. Эта черта, к сожалению, у ряда врачей остается еще на много лет после окончания института.

В настоящем методическом указании нам хотелось подчеркнуть значение всех разделов истории болезни и облегчить их заполнение.

Методическое указание состоит из трех частей: краткой и развернутой схем истории болезни и приложений.

Краткая схема призвана показать, что должно быть изложено в истории болезни. Развернутая схема истории болезни показывает, на что надо обратить внимание при обследовании больного и как изложить сведения, которые получены. В приложениях приведены примерные схемы описания локального статуса, кожных покровов, рубцов, внешних проявлений эндокринных нарушений (последних нет в других схемах).

Работа над историей болезни — большой и серьезный этап формирования врача. Составление развернутой истории болезни — единственный путь к овладению навыком написания краткой истории болезни, которую пишет практический врач.

Мы надеемся, что, имея под рукой схему и изредка заглядывая в нее, студент-куратор лучше справится с первой историей болезни.

Surgical Sponges Left Inside Patient — Monsters Inside Me Ep8


Читать еще…

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: